경기도학교안전공제회

보상범위

가. 선택 진료비
1) 사고에 의한 부상 또는 질병으로 인하여 입원 요양한 기간
2) 사고에 의한 부상 또는 질병의 상병상태(傷病狀態)가 입원을 필요로 하지 아니하는 경우에는 최초 선택진료를
    받은 날부터 14일 이내
나. 방사선 특수 영상진단료
1) 자기공명영상진단(MRI : Magnetic Resonance Imaging)은 의사의 소견에 따라 1회의 진단료를 지급한다.
  다만, 다음 항목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 추가로 지급할 수 있다.
   가) 장해상태의 확인을 위한 경우
   나) 상병상태가 호전이 없거나 악화된 경우 또는 진료방향을 결정하기 위한 촬영의 필요성이 의학적으로 인정되는 경우
   다) 수술 후 상병상태 확인을 위하여 의학적으로 필요성이 인정되는 경우

2) 초음파 검사료는 진료기간의 범위 안에서 의료기관에서 치료상 필요하여 실시한 경우에 지급한다.
   다만, 초음파 검사는 입원기간에 2회 이내 검사를 실시할 수 있으며, 요양기간 중 총 3회 이내에서 인정한다.

3) 인정하는 비급여 검사료는 다음과 같다.
   - 뇌혈류 검사(TCD), 혈소판복합기능검사, BIS SENSOR
다. 주사제 등
1) 무통주사제 비용은 치료에 필요한 경우 1회 100,000원의 범위 내에서 지급한다. 다만, 영양제 비용은
    지급하지 아니한다.
2) C형간염주사제 비용은 치료에 필요한 경우 수술당 1회 50,000원의 범위 내에서 지급한다.
라. 화상 치료재 등
1. 화상 또는 열상은 의사의 소견에 따라 아래의 치료재와 치료보조재의 비용을 지급한다.

[화상환자에게 인정하는 치료재․치료보조재 및 약제]
구분 인정품목
화상 치료재 - Intergra, Terudermis
화상치료 보조재 상처치료 보조재 - Duoderm, 액티코트, 아쿠아젤, 외용실리콘 Sheet
통증치료재 - 무통주사(home pump), 구연산펜타닐
피부이식
수술보조재
- Skin stapler, Bovie plate, 봉압사, Coben knife, 델마덤시멘트, 에테르,
  Tissue expander
피부변색 치료재 - 포타덤 광선차단제
가려움증 치료재 - 냉동요법, 세타필세정제, 세타필로션
화상 약제 등 - 캄비숀연고, 미보연고, 설파마이론연고, 포타딘연고, 실리겔(연고)
[화상·열상 등 환자에게 인정하는 치료재·치료보조재·약제 등]
구 분 인정 품목
치료 재료 메딕스, 네오드레싱, 메드레스, 뉴플러스, 픽싱롤, 하이파픽스, 멀티픽스, 픽소물, 아쿠아젤, 시트, 스킨스테이플러, 보비플레이트, 봉합사, 코벤나이프, 델마덤, 시멘트, 에테르, 압박옷, 코젠, 메더마, 이지덤, 오미덤, 그물붕대
치료 약제 등 콘트라투벡스연고, 스카이지겔, 캄비숀연고, 설파마이론연고, 실리콘겔연고, 포타덤광선차단제, 세타필세정제, 세타필로션, 레이져치료, 냉동요법
2. 의료기관에서 치료상 필요하여 아래의 기타치료재를 사용한 경우 그 비용을 지급한다.


[기타치료재 등]
- 척추수술 재료대(유착방지제 등 보조재료대 포함), 혈전방지스타킹, Circuit, 티디백신주사, 아킬레스텐던
마. 성형 수술비
1) 화상 반흔제거 수술비 산정기준은 다음과 같다.
   가) 화상 반흔제거 수술은 화상으로 인하여 신체기능에 장애가 있거나 타인에게 혐오감을 주는 경우에 인정한다.
   나) 인정횟수는 2회 이내로 한다.

2) 사고에 의한 질병이나 부상으로 인한 흉터, 반흔 또는 변형 등 성형수술이 필요한 경우 1회에 한하여 인정한다.
    단, 인정하는 성형 수술은 다음과 같다.
   - 레이져, 박피술, 표피이식술, 겔시트요법, 에어젠트용법, 프락셀레이저성형술, 반흔축소술, w-성형술 등
바. 응급 의료 관리료
영 제14조제2호에 따라 응급환자의 진료에 소요된 응급의료관리료의 산정은 보건복지부장관이 정하는 기준에 따른다. 다만, 휴일이나 야간에 발생한 사고의 진료를 위하여 부득이 휴일 또는 야간에 응급의료센터 등을 이용한 경우에는 응급의료관리료 산정대상이 아니라도 응급의료관리료를 지급한다.
사. 물리치료
국민건강보험 급여대상에 해당하는 물리치료는 다음 요건을 모두 충족하는 경우 보건복지부장관이 정하는 물리치료 산정횟수 제한에도 불구하고 이를 추가로 인정한다.

1) 진료상 반드시 필요하다는 의사의 소견서가 있는 경우
2) 의료기관에서 행하는 물리치료인 경우
아. 치아보철
1) 영 제14조제3호에 따른 도재전장관(陶材前將冠) 치아보철비는 치아 1대 당 400,000원의 범위 내에서 지급한다.
   다만, 2회에 한한다.

2) 캐스트코아는 134,000원, 포스트는 124,000원, 레진은 120,000원의 범위내에서 인정한다.

3) 임플란트는 1대 당 2,000,000원의 한도 내에서 담당의사의 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 인정할 수 있다.
    다만, 1)에 따라 치아보철을 한 경우 임플란트는 인정하지 아니한다.

4) 1) ~ 3) 이외의 보철비 등은 의사 소견에 따라 실비를 인정할 수 있다. 다만 장기고정장치는 1)에 준하여 인정한다.
자. 재활보조기구 및 통합 재활훈련
1) 의학적 소견이 있는 경우 의지 · 보조기 · 구두 · 휠체어 · 목발 · 보청기 · 안경 · 콘텍트렌즈 · 의안 · 가발 · 흰지팡이 ·
   인공후두의 구입에 소요되는 비용은 「국민건강보험법」제51조제2항을 준용하여 지급한다.

2) 안경과 보청기는 해당 사고 이전에는 착용하지 아니하다가 해당 사고로 인하여 착용하게 된 경우 1회에 한하여
    지급하고, 그 가액은 시중 상품 중 보편적으로 사용하는 정도의 품질로서 실제 구입한 가격으로 한다.

3) 이미 장착하고 있던 재활보조기구가 일부 훼손되어 본래의 기능회복을 위한 수리가 필요한 경우에는 그 비용을
    지급할 수 있다. 다만, 근전전동의수(筋電電動義手) 배터리의 경우 내구연한을 2년, 휠체어 배터리의 경우는
    내구연한을 1년으로 한다.

4) 의지 및 보조기 장착 후 통합재활훈련 대상은 휠체어를 사용 마비 장애인등을 대상으로 한다.
차. 진단서 발급 수수료
1) 진단서는 진료비가 본인부담 진료비(국민건강보험공단 부담금 제외)가 50만원을 초과한 경우에 제출한다.
    다만, 공제회가 공제급여 지급 결정을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 본인부담 진료비가 50만원 이하인
    경우에도 진단서 제출을 요구할 수 있다.

2) 제출된 진단서에 대하여는 실비를 지급한다.

3) 담당자의 요청이 있어 의사소견서를 발급 받은 경우 건당 10,000원 범위 내에서 지급한다.

4) 담당자의 요청이 있어 필름복사수수료를 지불한 경우 관련 영수증 제출시 매당 5,000원 범위 내에서 지급한다.

5) 담당자의 요청이 있어 CD복사 수수료를 지불한 경우 관련 영수증 제출 시 개당 10,000원 범위 내에서 지급한다.

카. 외국 체류 중에 치료를 하고 요양급여 승인을 받은 경우
1) 환율의 적용시점은 외국의료기관에 진료비를 납부한 때로 하며, 외국기관에서 발행한 서류는 원본 또는 사본과 그 번역본을 제출하여야 한다.

2) 외국 요양기관에서 행한 요양에 대한 요양비산정기준은 다음과 같다.
   가) 국내의 기준에 상응하는 경우에는 국내의 기준에 따른 금액
   나) 국내의 기준으로 산정하기 불가능한 경우에는 해당 외국 요양기관에 지급한 금액
타. 처치 및 수술료·치료재료대
처치 및 수술료 등 추가 비급여 인정 항목은 다음과 같다.

   (처치 및 수술재료)
   - 척추수술 재료대(유착방지제 등 보조재료대 포함), 혈전방지스타킹, Circuit, 티디백신주사는 전액 인정
   (진료행위)
   - 고주파열치료
   (보호대 등)
   - 어깨 보조기, 팔걸이(arm sling), 보호대(목, 허리, 무릎, 손목, 발목), 석고신발, 방수캐스트
파. 호송료
구급차 이용은 사고 장소에서 의료기관 등으로 환자를 이송한 아래의 경우에 한하여 인정한다.

   1) 응급상황에서 병원간 이동이 필요하다는 의학적 소견이 있을 경우 참고하여 인정한다.
   2) 상병상태를 고려하여 신속한 치료를 위해 환자를 호송한 경우 인정하되, 거동이 가능하거나 환자 및 보호자의 요청에
      의한 경우는 제외